Целиаки́я, глютеновая энтеропатия — форма энтеропатии, генетически предрасположенная непереносимость глиадина или глютена. Это аутоиммунное заболевание с преимущественной локализацией в тонком кишечнике.

Целиаки́я (лат. coeliakia; от греч. κοιλιακός — «кишечный, страдающий расстройством кишечника»[3]), глютеновая энтеропатия — форма энтеропатии, генетически предрасположенная непереносимость глиадина[3] или глютена[4]. Это аутоиммунное заболевание с преимущественной локализацией в тонком кишечнике[5].

Помимо целиакии встречается непереносимость глютена без целиакии[6].

Ранее синонимами целиакии были: болезнь Ги — Гертера — Гейбнера, кишечный инфантилизм, целиакическое спру, идиопатическая стеаторея[3], синонимами глютеновой энтеропатии: глютеновая болезнь, болезнь глютеновой недостаточности, глютенчувствительная целиакия, идиопатическая целиакия[7].

В МКБ-10 к целиакии отнесены: глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру[8].

История

В I в. н. э. Аретей из Каппадокии и Целий Аврелиан описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин и назвали болезнь morbus coeliacus, «кишечная болезнь»[9][уточнить].

Классические симптомы целиакии у детей (диарея, истощение, анемия и отставание в развитии) опубликовал в 1888 году Сэмюэль Ги[англ.] (англ. Samuel Jones Gee), врач Бартоломеевского госпиталя в Лондоне. Связь целиакии у детей с потреблением пшеницы подозревалась, но не была доказана до Голодной зимы 1944 года в Нидерландах: дети, больные целиакией, пошли на поправку, когда во время голода больницы получали крайне мало пшеницы, а когда первый драгоценный груз хлеба, предназначавшийся в первую очередь детям, был, наконец, выдан, больным целиакией немедленно стало хуже, и смертность детей от целиакии, снизившаяся с 35 % до нуля, снова стала расти. Это подтвердило догадки голландского педиатра Виллема-Карела Дике, и в 1950 году он доказал эффективность диеты для лечения целиакии[10].

Связь целиакии именно с глютеном (растворимым в алкоголе белком пшеницы) была доказана в 1952 году командой врачей из Бирмингема[11].

Распространённость

До 1970-х годов целиакия считалась редким заболеванием; встречающимся главным образом у европейцев. Распространенность её, по данным эпидемиологических исследований, варьировала: от 1:6000 до 1:1000 населения. Представления о распространённости целиакии изменились, когда в 1980-е годы для её диагностики стали применять серологические методы. Сначала они основывались на определении антиглиадиновых антител (АГА) в IgG, IgM и IgA. Этот метод использовали для выявления целиакии в группах с высоким риском болезни, в общей популяции населения. Они недорогие, имеют достаточно высокую чувствительность, но не могут считаться полностью специфичными для целиакии. Поэтому всем лицам с повышенным титром АГА проводят биопсию, результаты которой позволяют выявлять у некоторых из них целиакию. Вскоре появились более специфические и чувствительные способы, основанные на определении антител к ретикулину и эндомизию, тканям слизистой оболочки тонкой кишки. Например, тест с эндомизиальными антителами (ЭMA) IgA очень чувствителен (93—98 %) и специфичен (99—100 %). Однако он не нашёл широкого применения, из-за сложности получения материала, содержащего эндомизий (от приматов). Идентифицирована тканевая трансглутаминаза (тТГ) — основной антиген эндомизия. Тест с тТГ имеет чувствительность 95—98 % и специфичность 94—95 %, которые сравнимы со стандартным ЭMA-тестом. Для теста с тТГ используется тТГ-антиген (получаемый у морской свинки). Тесты с ЭМА и тТГ считаются строго специфичными для целиакии, но окончательный диагноз болезни, учитывая необходимость пожизненного соблюдения аглютеновой диеты, должен быть обязательно подтверждён гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки.[источник не указан 268 дней]

Массовые исследования АГА, АЭА или антител к тТГ[англ.] с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у лиц с положительными серологическими тестами показали, что на самом деле целиакия должна быть отнесена к довольно распространённым заболеваниям тонкой кишки; частота её достигает 1:200—1:100. Типичная целиакия, с тяжёлыми нарушениями всасывания, действительно встречается редко. У преобладающего большинства диарея и симптомы мальабсорбции отсутствуют, но выявляется внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, инсулин-зависимый диабет и другие. Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются, примерно, на порядок чаще типичной, классической целиакии.[источник не указан 268 дней]

С помощью серологических тестов установлено, что, особенно часто, скрытая или малосимптомная целиакия встречается у ближайших родственников больных глютеновой энтеропатией. У части из них выявляется так называемая «потенциальная» целиакия (предболезнь), при которой единственным признаком являлось повышенное количество Т-лимфоцитов в поверхностном эпителии тонкой кишки, с большой долей среди них и субпопуляций. Обследование больных инсулинзависимым диабетом позволило выявить у 6,4 % из них бессимптомную целиакию[12].

К 2000 году исследователи выяснили, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание диагностировано примерно у 0,5—1 % населения[13].

О распространённости целиакии в популяции нет точных данных, имеются только оценки. Дело в том, что, помимо целиакии, с непереносимостью глютена связаны два других клинических диагноза: аллергия на пшеницу (wheat allergy, WA), и не связанная с целиакией непереносимость глютена или нецелиакийная повышенная чувствительность к глютену (nonceliac gluten sensitivity, NCGS). По оценкам, доля людей со всеми тремя состояниями (суммарно) составляют от 0,2 до 6 % в разных регионах мира[14].

Целиакия распространена гораздо меньше, чем это принято считать, диагноз зачастую поставлен неверно: в «слепых» исследованиях выявлено крайне мало пациентов, действительно страдающих от глютена в пище[15]. В США как минимум у половины людей с диагнозом «целиакия» в действительности она отсутствует[16].

Некоторые люди самостоятельно ставят себе диагноз непереносимости глютена и считают, что они больны целиакией, при этом у них в действительности нет этого заболевания. Зачастую у таких пациентов глютен нормально переваривается пищеварительной системой, однако многие из них страдают синдромом раздражённого кишечника (англ. irritable bowel syndrome). Такая ложная самодиагностика связана с тем, что у целиакии и этого синдрома многие симптомы похожи[14].

Диагностировать целиакию по симптомам сложно, однако существуют надёжные диагностические методы — комплексное серологическое исследование на тканевые антитела к ферменту трансглутаминазе (tTG), к деамидированным пептидам глиадина (DGP)[6][14] и на эндомизиальные антитела[6], а в спорных случаях — биопсия эпителия двенадцатиперстной кишки[6][14].

Связанные заболевания

У 2—5 % пациентов с целиакией, при развитии рефрактерной целиакии (отсутствие ответа на безглютеновую диету), повышен риск развития T-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией (англ. EATL) [4]. В таком случае, единственный известный способ избежать развития EATL — строгое соблюдение безглютеновой диеты до конца жизни[4].

Целиакию не следует путать с непереносимостью глютена без целиакии. При такой непереносимости возможно развитие остеопороза с риском переломов[6].

Этиология

Генетика

Известные на 2010 год предрасполагающие генетические факторы целиакии — гаплогруппы HLA-DQ2 и HLA-DQ8, возможны и другие[какие?] генетические вариации[4].

Большинство людей с целиакией являются носителями одного из вариантов белка HLA-DQ[17]. Этот белок является частью рецептора главного комплекса гистосовместимости MHC II, которая участвует в иммунологическом распознавании клеток[18]. Две субъединицы белка HLA-DQ кодируются генами HLA-DQA1 и HLA-DQB1, локализованными на коротком плече шестой хромосомы человека[19].

В этой локализации присутствуют семь вариантов гена HLA-DQ (DQ2 и DQ4-DQ9). Более 95 % людей, больных целиакией, обладают вариантами DQ2 или DQ8 [20]. Причина, почему эти аллели увеличивают риск целиакии, состоит в том, что рецепторы, кодирующиеся этими генами, связываются с глиадиновыми белками более прочно в сравнении с другими формами антиген-презентирующих рецепторов. Кроме этого, эти формы рецепторов в большей степени активируют Т-лимфоциты и приводят к активации аутоиммунных реакций[21].

Большинство людей с целиакией несут два гена гаплотипа HLA-DQ2. Этот вариант называется гаплотипом DQ2.5. Этот гаплотип состоит из двух сходных аллелей (DQA1*0501 и DQB1*0201), которые, соответственно, кодируют две субъединицы (DQ α5 и DQ β2). У большинства людей это изоформа DQ2.5, которая кодируется двумя хромосомами 6. Большинство людей с целиакией обладают одной копией гаплотипа DQ2.5; если же этот гаплотип у человека присутствует в двух копиях, то эти люди особенно подвержены целиакии и восприимчивы к серьёзным осложнениям[22].

Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного из родителей и дополнительный вариант гаплотипа (либо DQB1*02, либо DQA1*05) от другого родителя: это увеличивает риск. В меньшей вероятности люди, наследующие вариант DQA1*05 от одного родителя и DQB1*02 от другого родителя; этот вариант (DQ2.5trans) называется транс-гаплотипной ассоциацией. Представители этой группы имеют сходный риск для целиакии, что и носители одиночной формы DQ2.5, но такой вариант не может быть семейным. Среди европейцев, больных целиакией, 6 % не имеет формы DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 (кодируемые гаплотипом DQA1*03:DQB1*0302); из них 4 % имеют изоформу DQ2.2, и остальные 2 % не являются носителями ни гаплотипа DQ2, ни гаплотипа DQ8 [23].

Связь целиакии с HLA-DQ2 и HLA-DQ8 указывает на преимущественное распознавание фрагментов глютена Т-клетками слизистой оболочки, связанными с любым из аллелей DQ. Выявлено два стимулирующих Т-клетки пептида, полученных из глютена и ограниченных HLA-DQ8, по одному из глиадина и глютенина, которые распознаются специфическими клонами Т-клеток, полученными из тонкого кишечника пациентов. На основании молекулярного моделирования тонкой специфичности этих пептидов в комплексе с HLA-DQ8 показано, что для обоих пептидов существует только один регистр связывания с остатками глутамина в якорных позициях p1 и p9. Оба клона Т-клеток распознают замещённые пептиды в позициях p1 и p9, но плохо распознают пептиды в позициях p2–p8, особенно клон, специфичный к глиадину. Наблюдались противоположные паттерны распознавания вариантов пептидов p9Gln —> Glu (оба варианта, согласно моделированию, лучше связываются с DQ8): усиление распознавания пептида глиадина и полное отсутствие распознавания пептида глютенина. Вариант пептида глиадина с двойной заменой p1/9Gln —> Glu, который также может образовываться в результате обработки пепсином/кислотой/трансглутаминазой, демонстрирует значительное повышение чувствительности к распознаванию, что соответствует лучшему связыванию этого пептида с DQ8. Кроме того, два нативных пептида также распознаются соответствующими клонами Т-клеток в контексте родственной молекулы HLA-DQ9 (beta57Asp(+)). Вариант пептида глиадина p1/9Gln —> Glu также распознаётся, хотя и с 10-кратной меньшей чувствительностью. Это первое зарегистрированное связывание p9Glu с аллелем бета57Асп(+) главного комплекса гистосовместимости II [24].

В другом исследовании описана реакция Т-клеток на глютен у пациента с гетерозиготной целиакией DR7DQ2/DR9DQ9 (CD555). Глютен-реактивные CD4+ Т-клетки обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника у пациентов с целиакией, но не у здоровых людей из контрольной группы. Большинство глютен-реактивных Т-клеток кишечника реагируют на глютеновые пептиды только после преобразования определенных остатков глутамина в глутаминовую кислоту под действием фермента трансглутаминазы 2. В ходе настоящего исследования обнаружили, что глютен-реактивные CD4+ Т-клетки, ограниченные DQ9, можно выделить из тонкого кишечника пациента с целиакией, у которого экспрессируются DQ9 и DQ2.2. Были созданы Т-клеточные клоны и определены распознаваемые эпитопы. Затем исследовали связывание глютеновых пептидов с DQ8 и DQ9. Результаты свидетельствуют о том, что DQ9 может быть связан с целиакией, и проливают свет на важность полиморфизма HLA-DQ β57 для развития заболевания.[25]

Отсутствие аспарагиновой кислоты в положении β57 считается особенно важной функциональной особенностью молекулы HLA-DQ8, связанной с диабетом 1-го типа и целиакией. HLA-DQ9 (DQA1*03/DQB1*03:03) отличается от HLA-DQ8 (DQA1*03/DQB1*03:02) только в положении β57, где в DQ8 находится аланин, а в DQ9 — аспарагиновая кислота. Это различие приводит к потере солевого мостика между аргинином α76 и аспарагиновой кислотой β57 в DQ8 и, следовательно, к предпочтению отрицательно заряженных пептидов в P9 пептидсвязывающей бороздки DQ8, но не DQ9. В подтверждение важности полиморфизма β57 было заявлено, что DQ9 не связан с болезнью Крона. Недавно было высказано предположение, что тесная связь DQ8 с целиакией обусловлена способностью привлекать отрицательно заряженные пептиды и что это связано с полиморфизмом β57. Однако влияние этого полиморфизма на взаимодействие пептидов с главным комплексом гистосовместимости изучено недостаточно.[25]

В проведенном исследовании у пациента были Т-клетки, распознающие глютен в контексте молекул человеческого лейкоцитарного антигена обоих гаплотипов. Для гаплотипа DR9DQ9 антигенпрезентирующей молекулой была определена DQ9. Поскольку DQ9 содержит аспартат в DQ β57, но в остальном идентичен DQ8 и не считается связанным с целиакией, было решено подробно изучить этот Т-клеточный ответ, ограниченный DQ9. Путем фракционирования глиадина, расщепленного пепсином и трипсином, выявили эпитоп, стимулирующий несколько клонов Т-клеток. Этот эпитоп идентичен эпитопу (DQ8-glut-1), ранее выявленному у пациентов с DQ8. В CD555 это был доминирующий эпитоп, ограниченный DQ9, в то время как реакция Т-клеток на два других эпитопа, ограниченных DQ8, отсутствовала. Эти результаты согласуются с данными о связывании пептидов, которые показывают, что этот эпитоп лучше связывается с DQ9, чем два других эпитопа, ограниченных DQ8. Хотя замена глутамина на глутамат в P9 улучшила связывание всех трёх эпитопов с DQ8, для DQ9 такого эффекта не наблюдалось. Различная способность DQ8 и DQ9 связываться с отрицательно заряженным якорем в P9 может приводить к уменьшению количества потенциальных эпитопов глютена у пациентов с DQ9. Данные также указывают на то, что DQ9 является фактором предрасположенности к целиакии [25].

Все больше исследований выявляют связь гаплотипа HLA-DQA1∗03 и DQB1∗03:03 (HLA-DQ9.3) с целиакией. DQ9.3 распространен в Китае, но редко встречается среди европейцев [20]. В исследовании китайских ученых два пациента с целиакией с относительно высокими титрами антител в серологическом анализе были гомозиготными и гетерозиготными по гаплотипу HLA-DQA1*03-DQB1*03:03 (HLA-DQ9.3) соответственно. Частота HLA-DQ9.3 высока в материковом Китае и варьируется от 13,8% до 21,9%. HLA-DQ9.3 несет аспартат в положении DQβ57, но в остальном идентичен HLA-DQ8 в месте связывания пептида. Недавно доминантный эпитоп глютена, ограниченный DQ9 (DQ8-glut-1), ранее идентифицированный у пациентов с целиакией с положительным статусом DQ8, показал сильный Т-клеточный ответ и устойчивое сильное связывание с DQ9.3, что демонстрирует, что гаплотип HLA-DQA1*03-DQB1*03:03 (HLA-DQ9.3), распространённый среди китайцев, является новым фактором восприимчивости к целиакии в Китае. Необходимы более масштабные скрининговые и генетические исследования среди китайской популяции в различных регионах [26].

У этих генов различная географическая распространённость. DQ2.5 распространён среди населения северной и западной Европы (Автономия Басков и Ирландия[27] с наибольшей встречаемостью), части Африки и Индии[28], но не найден вокруг западной части тихоокеанского кольца. DQ8 более широко распространён, в сравнении с DQ2.5, и практически является основным в Южной и Центральной Африке. Более 90 % людей в некоторых группах америндов являются носителями DQ8[29].

Также существуют сообщения о других генетических факторах, влияющих на целиакию — однако вовлечёность в патогенез заболевания изменяется в различных географических районах. Только гаплотип HLA-DQ увеличивает риск заболевания в глобальной популяции.[30] Многие из этих локусов ассоциированы с другими аутоиммунными заболеваниями. Один локус (LPP; англ. lipoma-preferred partner gene) вовлечён в адгезию внеклеточного матрикса на клеточной поверхности, и менее распространённый вариант (однонуклеотидный полиморфизм, SNP = rs1464510) увеличивает риск заболевания порядка 30 %. Этот ген достоверно ассоциирован с целиакией (p < 10−39) в Европейской популяции и США.[30]

Не полностью ясна распространённость генотипов больных целиакией в современной популяции. Характеристики заболевания и их особенности имеют большую степень наследования; должно было ожидаться, что эти генотипы будут подвергаться негативной селекции в обществе, где длительно развивалось сельское хозяйство (в сравнении с этим — лактазная недостаточность подвергалась негативному отбору: её распространённость (около 100 % в предковой популяции) уменьшилась до 5 % в некоторых европейских странах). Это предположение было впервые опубликовано Симунсом, в 1981 г.[31] Но сейчас эта гипотеза не подтверждается: напротив, очевидна положительная селекция целиакии. Полагается, что частичное проявление этого заболевания было предпочтительно — в силу обеспечения защиты против бактериальной инфекции[32][33].

Также увеличение выявляемости целиакией предположительно связано как с улучшением диагностики, так и с распространением употребления пшеницы и продуктов из неё в регионах, где традиционно в основном употреблялись рис или кукуруза.[источник не указан 268 дней]

Клиническая картина

В разделе не хватает ссылок на источники (см. рекомендации по поиску). Информация должна быть проверяема, иначе она может быть удалена. Вы можете отредактировать статью, добавив ссылки на авторитетные источники в виде сносок. (27 августа 2025)

Целиакия характеризуется нарушением кишечного всасывания, суб- или атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, положительной реакцией на аглютеновую диету (исключение из пищи продуктов из злаков, содержащих глютен[какие?]). Среди клинических вариантов следует выделять истинную целиакию и синдром целиакии, который может развиться при самых разнообразных заболеваниях кишечника (аномалии развития, инфекции, продолжительный приём антибиотиков и другие). Начало целиакии нередко совпадает со введением в пищевой рацион ребёнка прикормов, содержащих мучные изделия. Поэтому заболевают чаще дети в возрасте 6—12 месяцев; этот период особенно опасен в плане провокации целиакии.

Появляется учащённый, пенистый стул: обильный, с резким запахом, светлый или с сероватым оттенком, жирный; в кале, как правило, не обнаруживается патогенная кишечная микрофлора. Лечение диспепсии обычными средствами (антибиотики, ферментные препараты, редукция в питании и другие) эффекта не даёт. Ребёнок становится вялым, бледным, теряет массу тела, снижается аппетит. Постепенно развивается дистрофия, и дети приобретают типичный для целиакии вид: резкое истощение, потухший взгляд, яркие слизистые оболочки, огромных размеров живот. В ряде случаев развиваются отёки на нижних конечностях; нередки спонтанные переломы костей. Определяется псевдоасцит (скопление жидкости в атоничном кишечнике). Далее присоединяются симптомы поливитаминной недостаточности (сухость кожи, стоматит, дистрофия зубов, ногтей, волос и другие).

Как правило, при целиакии (особенно при длительном её течении) имеет место нарушенное всасывание дисахаров, жиров, витаминов, железа, кальция; нарушается транспорт цистина, обмен триптофана; то есть речь идёт об универсальной мальабсорбции (от лат. «malus» плохой, и «absorbtio» поглощение). В связи с этим понятен полиморфизм клинической картины. Дети страдают не только физически, но и психически (лабильность настроения, замкнутость, повышенная возбудимость, негативизм). Важным признаком заболевания, при длительном его течении, является низкорослость.

Течение целиакии волнообразное; нередко присоединяется вторичная инфекция; в редких случаях летальный исход.