Hipertireoze ir endokrīnā slimība, kurā vairogdziedzeris ražo pārmērīgu vairogdziedzera hormonu daudzumu. Tireotoksikoze ir stāvoklis, kas rodas jebkāda iemesla dēļ paaugstināta vairogdziedzera hormonu līmeņa dēļ, un tāpēc tas ietver hipertireozi. Tomēr daži termini tiek lietoti savstarpēji aizstājami. Pazīmes un simptomi cilvēkiem atšķiras un var ietvert kairinājumu
Hipertireoze ir endokrīnā slimība, kurā vairogdziedzeris ražo pārmērīgu vairogdziedzera hormonu daudzumu.[3] Tireotoksikoze ir stāvoklis, kas rodas jebkāda iemesla dēļ paaugstināta vairogdziedzera hormonu līmeņa dēļ, un tāpēc ietver hipertireozi.[3] Tomēr daži termini tiek lietoti savstarpēji aizstājami.[5] Pazīmes un simptomi cilvēkiem atšķiras, un tie var būt aizkaitināmība, muskuļu vājums, miega traucējumi, ātra sirdsdarbība, siltuma nepanesamība, caureja, vairogdziedzera palielināšanās, roku trīce un svara zudums.[1] Simptomi parasti ir mazāk izteikti gados vecākiem cilvēkiem un grūtniecības laikā.[1] Retāk sastopama, bet dzīvībai bīstama komplikācija ir vairogdziedzera vētra, kurā kāds notikums, piemēram, infekcija, izraisa tādu simptomu pasliktināšanos kā apjukums un augsta temperatūra; tas bieži izraisa nāvi.[2] Pretstatā ir hipotireoze, kad vairogdziedzeris neražo pietiekami daudz vairogdziedzera hormonu.[6]
Greivsa slimība ir cēlonis aptuveni 50% līdz 80% hipertireozes gadījumu Amerikas Savienotajās Valstīs.[1][7] Citi cēloņi ir multinodulārs goiter, toksiska adenoma, vairogdziedzera iekaisums, pārāk daudz joda ēšanas un pārāk daudz sintētiskā vairogdziedzera hormona.[1][2] Retāk sastopams cēlonis ir hipofīzes adenoma.[1] Par diagnozi var būt aizdomas, pamatojoties uz pazīmēm un simptomiem, un pēc tam to var apstiprināt ar asins analīzēm.[1] Parasti asins analīzes liecina par zemu vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) līmeni un paaugstinātu T3 vai T4 līmeni.[1] Radioaktīva joda uzņemšana ar vairogdziedzera palīdzību, vairogdziedzera skenēšana un pretvairogdziedzera autoantivielu noteikšana (vairogdziedzera tirotropīna receptoru antivielas ir pozitīvas Greivsa slimības gadījumā) var palīdzēt noteikt cēloni.[1]
Ārstēšana daļēji ir atkarīga no slimības cēloņa un smaguma pakāpes.[1] Ir trīs galvenās ārstēšanas iespējas: radiojoda terapija, medikamenti un vairogdziedzera operācija.[1] Radiojoda terapija ietver joda-131 iekšķīgu lietošanu, kas pēc tam tiek koncentrēts un iznīcina vairogdziedzeri vairāku nedēļu vai mēnešu laikā.[1] Rezultātā radušos hipotireozi ārstē ar sintētisko vairogdziedzera hormonu.[1] Medikamenti, piemēram, beta blokatori, var kontrolēt simptomus, un pretvairogdziedzera zāles, piemēram, metimazols, var īslaicīgi palīdzēt cilvēkiem, kamēr citas ārstēšanas metodes iedarbojas.[1] Vēl viena iespēja ir operācija vairogdziedzera noņemšanai.[1] To var lietot tiem, kam ir ļoti liels vairogdziedzeris vai vēzis rada bažas.[1] Amerikas Savienotajās Valstīs hipertireoze skar aptuveni 1,2% iedzīvotāju.[3] Visā pasaulē hipertireoze skar 2,5% pieaugušo.[8] Sievietēm tas notiek no divām līdz desmit reizēm biežāk.[1] Parasti sākas 20–50 gadu vecumā.[2] Kopumā slimība ir biežāk sastopama tiem, kas vecāki par 60 gadiem.[1]
Pazīmes un simptomi
Hipertireoze var būt asimptomātiska vai ar ievērojamiem simptomiem.[2] Daži no hipertireozes simptomiem ir nervozitāte, aizkaitināmība, pastiprināta svīšana, sirdsklauves, roku trīce, trauksme, miega traucējumi, ādas retināšana, smalki trausli mati un muskuļu vājums, īpaši augšdelmos un augšstilbos. Var rasties biežāka zarnu kustība, un bieži ir caureja. Svara zudums, dažreiz ievērojams, var rasties, neskatoties uz labu apetīti (lai gan 10% cilvēku ar hiperaktīvu vairogdziedzera darbību piedzīvo ķermeņa masas palielināšanos), var rasties vemšana, un sievietēm menstruālā plūsma var pasliktināties un menstruācijas var rasties retāk vai ar garākiem cikliem nekā parasti.[9][10]
Vairogdziedzera hormons ir būtisks normālai šūnu darbībai. Pārmērīgi tas gan pārmērīgi stimulē vielmaiņu, gan traucē normālu simpātiskās nervu sistēmas darbību, izraisot dažādu ķermeņa sistēmu darbības paātrināšanos un simptomus, kas atgādina epinefrīna (adrenalīna) pārdozēšanu. Tie ietver paātrinātu sirdsdarbību un sirdsklauves simptomus, nervu sistēmas trīci, piemēram, roku trīci, un trauksmes simptomus, gremošanas sistēmas hipermotilitāti, neparedzētu svara zudumu un lipīdu paneļa asins analīzēs zemāku un dažreiz neparasti zemu holesterīna līmeni serumā.[11]
Galvenās hipertireozes klīniskās pazīmes ir svara zudums (bieži vien kopā ar palielinātu apetīti), nemiers, karstuma nepanesamība, matu izkrišana, muskuļu sāpes, vājums, nogurums, hiperaktivitāte, aizkaitināmība, augsts cukura līmenis asinīs,[11] pārmērīga urinēšana, pārmērīgas slāpes, delīrijs, trīce, trīce. labilitāte un svīšana. Var rasties arī panikas lēkmes, nespēja koncentrēties un atmiņas traucējumi. Psihoze un paranoja, kas bieži sastopamas vairogdziedzera vētras laikā, ir reti sastopamas ar vieglāku hipertireozi. Daudzi cilvēki piedzīvos pilnīgu simptomu remisiju 1 līdz 2 mēnešus pēc eitireoīdā stāvokļa iegūšanas ar izteiktu trauksmes, spēku izsīkuma, aizkaitināmības un depresijas samazināšanos. Dažiem indivīdiem var būt paaugstināts trauksmes līmenis vai afektīvo un kognitīvo simptomu noturība vairākus mēnešus līdz pat 10 gadus pēc eitireoīda stāvokļa noteikšanas.[12] Turklāt pacientiem ar hipertireozi var būt dažādi fiziski simptomi, piemēram, sirdsklauves un patoloģiski sirds ritmi (ievērojamākie ir priekškambaru fibrilācija), elpas trūkums (aizdusa), libido zudums, amenoreja, slikta dūša, vemšana, caureja, ginekomastija un feminizācija.[13] Ilgstoši neārstēts hipertireoze var izraisīt osteoporozi. Šie klasiskie simptomi gados vecākiem cilvēkiem var nebūt bieži.[14]
Kaulu zudums, kas saistīts ar atklātu, bet ne subklīnisku hipertireozi, var rasties 10 līdz 20% pacientu. Tas var būt saistīts ar kaulu remodelācijas palielināšanos un kaulu blīvuma samazināšanos, kas palielina lūzumu risku. Tas ir biežāk sastopams sievietēm pēcmenopauzes periodā; mazāk tā ir jaunākām sievietēm un vīriešiem. Ar hipertireozi saistītu kaulu slimību pirmo reizi aprakstīja Frederiks fon Reklinghauzens 1891. gadā; viņš aprakstīja no hipertireozes mirušas sievietes kaulus kā "tārpu saēstus".[15]
Neiroloģiskas izpausmes var būt trīce, horeja, miopātija un dažiem jutīgiem indivīdiem (īpaši Āzijas izcelsmes) periodiska paralīze. Ir atklāta saistība starp vairogdziedzera slimību un myasthenia gravis. Vairogdziedzera slimība šajā stāvoklī ir autoimūna, un aptuveni 5% cilvēku ar myasthenia gravis ir arī hipertireoze. Myasthenia gravis reti uzlabojas pēc vairogdziedzera ārstēšanas, un pēdējo 15 gadu laikā attiecības starp abām vienībām kļūst labāk izprotamas.[16][17][18]
Graves slimības gadījumā oftalmopātija var izraisīt acu palielināšanos, jo acu muskuļi uzbriest un virza aci uz priekšu. Dažreiz viena vai abas acis var izspiesties. Dažiem ir kakla priekšējās daļas pietūkums, ko izraisa palielināts vairogdziedzeris (goiter).[19]
Nelielas acu (acs) pazīmes, kas var būt jebkura veida hipertireozes gadījumā, ir plakstiņu ievilkšana ("skatīšanās"), ārpus acs muskuļu vājums un plakstiņu aizkavēšanās.[20] Hipertireoīdā skatienā (Dalrymple zīme) plakstiņi tiek ievilkti uz augšu vairāk nekā parasti (parastais stāvoklis ir augšējā radzenes sklera limbusā, kur acs "baltums" sākas pie varavīksnenes augšējās robežas). Ārpus acs muskuļu vājums var izpausties ar redzes dubultošanos. Vāka aizkavēšanās gadījumā (fon Grēfa zīme), kad cilvēks ar acīm izseko uz leju vērstam objektam, plakstiņš nespēj sekot lejup kustīgajai varavīksnenei, un uz laiku notiek tāda paša veida globusa ekspozīcija, kāda tiek novērota ar plakstiņu ievilkšanu. Šīs pazīmes izzūd, ārstējot hipertireozi.[nepieciešama atsauce]
Nevienu no šīm acu pazīmēm nevajadzētu sajaukt ar eksoftalmu (acs ābola izvirzījumu), kas īpaši un unikāli rodas Greivsa slimības izraisītas hipertireozes gadījumā (ņemiet vērā, ka ne visu eksoftalmu izraisa Greivsa slimība, bet, ja tā ir hipertireoze, tas ir Graves slimības diagnostika). Šis acu izvirzījums uz priekšu ir saistīts ar imūnsistēmas izraisītu iekaisumu retroorbitālajā (acs dobuma) taukos. Eksoftalmoss, ja tas ir, var saasināt hipertireoīdo vāku un skatienu.[21]
Vairogdziedzera vētra
Vairogdziedzera vētra ir smaga tirotoksikozes forma, kam raksturīga ātra un bieži neregulāra sirdsdarbība, augsta temperatūra, vemšana, caureja un garīgs uzbudinājums. Simptomi var nebūt raksturīgi jauniem, veciem vai grūtniecēm.[2] Tas parasti rodas neārstēta hipertireozes dēļ, un to var provocēt infekcijas.[2] Tā ir neatliekama medicīniskā palīdzība, un, lai ātri kontrolētu simptomus, nepieciešama slimnīcas aprūpe. Mirstība vairogdziedzera vētras gadījumā ir 3,6–17%, parasti vairāku orgānu sistēmu mazspējas dēļ.[8]
Hipotireoze
Hipertireoze noteiktu veidu tireoidīta dēļ galu galā var izraisīt hipotireozi (vairogdziedzera hormona trūkumu), jo vairogdziedzeris ir bojāts. Arī Graves slimības ārstēšana ar radioaktīvo jodu bieži noved pie hipotireozes. Šādu hipotireozi var diagnosticēt ar vairogdziedzera hormonu testēšanu un ārstēt ar perorālu vairogdziedzera hormonu papildināšanu.[22]
Cēloņi
Ir vairāki hipertireozes cēloņi. Visbiežāk viss dziedzeris pārmērīgi ražo vairogdziedzera hormonu. Retāk par pārmērīgu hormona sekrēciju ir atbildīgs viens mezgliņš, ko sauc par "karsto" mezgliņu. Tiroidīts (vairogdziedzera iekaisums) var izraisīt arī hipertireozi.[24] Funkcionāli vairogdziedzera audi, kas rada pārmērīgu vairogdziedzera hormonu, rodas vairākos klīniskos apstākļos.
Galvenie cēloņi cilvēkiem ir:
- Graves slimība. Autoimūna slimība (parasti visizplatītākais cēlonis ar 50–80% visā pasaulē, lai gan tas ievērojami atšķiras atkarībā no atrašanās vietas, t.i., 47% Šveicē (Horst et al., 1987) līdz 90% ASV (Hamburger et al. 1981)). Domājams, ka tas ir saistīts ar dažādu joda līmeni uzturā.[25] Tas ir astoņas reizes biežāk sastopams sievietēm nekā vīriešiem, un tas bieži notiek jaunām sievietēm vecumā no 20 līdz 40 gadiem.[26]
- Toksiska vairogdziedzera adenoma (visbiežākais cēlonis Šveicē, 53%, tiek uzskatīts par netipisku, jo šajā valstī ir zems joda līmenis)[25]
- Toksisks multinodulārs goiters [nepieciešama atsauce]
Augsts vairogdziedzera hormonu līmenis asinīs (visprecīzāk saukts par hipertiroksīniemi) var rasties vairāku citu iemeslu dēļ:
- Vairogdziedzera iekaisumu sauc par tireoidītu. Ir vairāki dažādi tireoidīta veidi, tostarp Hašimoto tireoidīts (hipotireoze, ko izraisa imūnsistēma) un subakūts tiroidīts (de Quervain's). Tās sākotnēji var būt saistītas ar pārmērīga vairogdziedzera hormona sekrēciju, bet parasti progresē līdz dziedzera disfunkcijai un līdz ar to līdz hormonu deficītam un hipotireozei.
- Ir iespējama pārmērīga vairogdziedzera hormonu tablešu iekšķīga lietošana (slēpta vairogdziedzera hormona lietošana), kā arī retais gadījums, kad tiek ēsta malta liellopu gaļa vai cūkgaļa, kas ir piesārņota ar vairogdziedzera audiem un līdz ar to arī vairogdziedzera hormoniem (saukta par hamburgeru tirotoksikozi vai alimentāro tirotoksikozi).[27] Iemesls var būt arī aptieku salikšanas kļūdas.[28]
- Amiodarons, antiaritmisks līdzeklis, pēc struktūras ir līdzīgs tiroksīnam un var izraisīt vairogdziedzera nepietiekamu vai pārmērīgu darbību.
- Pēcdzemdību tireoidīts (PPT) gada laikā pēc dzemdībām rodas aptuveni 7% sieviešu. PPT parasti ir vairākas fāzes, no kurām pirmā ir hipertireoze. Šī hipertireozes forma parasti izzūd nedēļu vai mēnešu laikā bez nepieciešamības ārstēties.
- Struma ovarii ir reta monodermālas teratomas forma, kas galvenokārt satur vairogdziedzera audus, kas izraisa hipertireozi.
- Pārmērīgs joda patēriņš, jo īpaši no aļģēm, piemēram, brūnaļģēm.
Tireotoksikoze var rasties arī pēc pārāk daudz vairogdziedzera hormonu lietošanas uztura bagātinātāju veidā, piemēram, levotiroksīna (parādība, kas pazīstama kā eksogēna tirotoksikoze, pārtikas tirotoksikoze vai slēpta faktiska tirotoksikoze).[29]
Vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) hipersekrēcija, ko savukārt gandrīz vienmēr izraisa hipofīzes adenoma, veido daudz mazāk nekā 1 procentu hipertireozes gadījumu.[30]
Diagnoze
Hipofīzes ražotā vairogdziedzera stimulējošā hormona (TSH) līmeņa noteikšana asinīs (ko savukārt regulē hipotalāma TSH atbrīvojošais hormons) parasti ir sākotnējais aizdomās par hipertiroīdismu tests. Zems TSH līmenis parasti norāda, ka smadzenes kavē vai "instruē" hipofīzi, lai samazinātu vairogdziedzera darbību, jo ir konstatēts paaugstināts T4 un/vai T3 līmenis asinīs. Retos gadījumos zems TSH norāda uz primāru hipofīzes mazspēju vai īslaicīgu hipofīzes nomākšanu citas slimības dēļ (eivairogdziedzera slimības sindroms), tāpēc T4 un T3 pārbaude joprojām ir klīniski noderīga.[11]
Diagnozi var veicināt arī specifisku antivielu, piemēram, anti-TSH-receptoru antivielu noteikšana Greivsa slimības gadījumā vai anti-vairogdziedzera peroksidāzes noteikšana Hašimoto tireoidīta gadījumā, kas ir izplatīts hipotireozes cēlonis. Hipertireozes diagnozi apstiprina asins analīzes, kas liecina par pazeminātu vairogdziedzeri stimulējošā hormona (TSH) līmeni un paaugstinātu T4 un T3 līmeni. TSH ir hormons, ko ražo smadzeņu hipofīze, kas norāda vairogdziedzerim, cik daudz hormona jāsagatavo. Ja ir pārāk daudz vairogdziedzera hormonu, TSH būs zems. Radioaktīvā joda uzņemšanas tests un vairogdziedzera skenēšana kopā raksturo vai ļauj radiologiem un ārstiem noteikt hipertireozes cēloni. Uzņemšanas testā izmanto radioaktīvo jodu, ko injicē vai lieto iekšķīgi tukšā dūšā, lai noteiktu vairogdziedzera absorbētā joda daudzumu. Cilvēki ar hipertireozi uzņem daudz vairāk joda nekā veseli cilvēki, tostarp radioaktīvo jodu, ko ir viegli izmērīt. Vairogdziedzera skenēšana, kas rada attēlus, parasti tiek veikta saistībā ar uzņemšanas testu, lai varētu vizuāli pārbaudīt pārmērīgi funkcionējošu dziedzeri.[11]
Vairogdziedzera scintigrāfija ir noderīgs tests, lai raksturotu (atšķirtu hipertireozes cēloņus) un šo vienību no tireoidīta. Šī testa procedūra parasti ietver divus testus, ko veic viens ar otru: joda uzņemšanas testu un skenēšanu (attēlveidošanu) ar gamma kameru. Uzņemšanas tests ietver radioaktīvā joda (radiojoda), tradicionāli joda-131 (131I) un pēdējā laikā joda-123 (123I), devas ievadīšanu. Jods-123 dažās klīnikās var būt vēlamais radionuklīds, jo tam ir labvēlīgāka starojuma dozimetrija (t.i., mazāka starojuma deva personai uz vienu ievadītās radioaktivitātes vienību) un gamma fotonu enerģija, kas ir vairāk piemērota attēlveidošanai ar gamma kameru. Attēlveidošanas skenēšanai I-123 tiek uzskatīts par gandrīz ideālu joda izotopu vairogdziedzera audu un vairogdziedzera vēža metastāžu attēlveidošanai.[31] Vairogdziedzera scintigrāfiju nedrīkst veikt grūtniecēm, kā alternatīvu šādos apstākļos var veikt vairogdziedzera ultraskaņu ar krāsu plūsmas dopleru.[8]
Parasti ievada tableti vai šķidrumu, kas satur nātrija jodīdu (NaI), ko lieto iekšķīgi un kas satur nelielu daudzumu joda-131, kas, iespējams, ir mazāks par sāls graudu. Nepieciešams 2 stundu badošanās bez ēšanas pirms un 1 stundu pēc tabletes ieņemšanas. Šo zemo radioaktīvo joda devu parasti panes personas, kurām citādi ir alerģija pret jodu (piemēram, tie, kas nespēj panest kontrastvielas, kas satur lielākas joda devas, piemēram, CT skenēšanai, intravenozai pielogrammai (IVP) un līdzīgām attēlveidošanas diagnostikas procedūrām). Lieko radioaktīvo jodu, kas neuzsūcas vairogdziedzerī, organisms izvada ar urīnu. Dažiem cilvēkiem ar hipertireozi var rasties neliela alerģiska reakcija pret diagnostisko radioaktīvo jodu, un viņiem var ievadīt antihistamīna līdzekļus.[nepieciešama atsauce]
Cilvēks atgriežas pēc 24 stundām, lai izmērītu radioaktīvā joda "uzņemšanas" līmeni (uzsūc vairogdziedzeris), izmantojot ierīci ar metāla stieni, kas novietota pret kaklu un kas mēra no vairogdziedzera emitēto radioaktivitāti. Šis tests aizņem apmēram 4 minūtes, kamēr iekārtas programmatūra uzkrāj (aprēķina) uzņemšanas % (t.i., procentus). Tiek veikta arī skenēšana, kurā ar gamma kameru tiek uzņemti attēli (parasti centra, kreisā un labā leņķī) no kontrastējošā vairogdziedzera; radiologs pēc attēlu pārbaudes izlasīs un sagatavos ziņojumu, kurā norādīts uzņemšanas % un komentāri. Cilvēki ar hipertireozi parasti "uzņem" augstāku radiojoda līmeni nekā parasti. Normālie RAI uztveršanas diapazoni ir no 10 līdz 30%.
Papildus TSH līmeņa pārbaudei daudzi ārsti pārbauda T3, Bezmaksas T3, T4 un/vai Bezmaksas T4, lai iegūtu detalizētākus rezultātus. Brīvais T4 nav saistīts ar nevienam asins proteīnam. Šo hormonu ierobežojumi pieaugušajiem ir: TSH (vienības): 0,45 – 4,50 uIU/mL; T4 Free/Direct (nanogrammas): 0,82–1,77 ng/dl; un T3 (nanogrammas): 71–180 ng/dl. Personām ar hipertireozi T4 un/vai T3 līmenis var būt daudzkārt lielāks par augšējo robežu. Skatiet pilnu tabulu par vairogdziedzera darbības normālā diapazona ierobežojumiem vairogdziedzera rakstā.
Hipertireozes gadījumā parasti ir paaugstināts CK-MB (kreatīnkināzes) līmenis.[32]
Subklīniska
Atklātā primārā hipertireozes gadījumā TSH līmenis ir zems, un T4 un T3 līmenis ir augsts. Subklīniskā hipertireoze ir vieglāka hipertireozes forma, kurai raksturīgs zems vai nenosakāms TSH līmenis serumā, bet ar normālu seruma brīvā tiroksīna līmeni.[33] Lai gan pierādījumi par to nav galīgi, vecāka gadagājuma cilvēku ar subklīnisku hipertireozi ārstēšana varētu samazināt priekškambaru mirdzēšanas gadījumu skaitu.[34] Ir arī paaugstināts kaulu lūzumu risks (par 42%) cilvēkiem ar subklīnisku hipertireozi; nav pietiekamu pierādījumu, lai pateiktu, vai ārstēšana ar pretvairogdziedzera līdzekļiem samazinātu šo risku.[35]
2022. gada metaanalīze atklāja, ka subklīniska hipertireoze ir saistīta ar kardiovaskulāru nāvi.[36]
